Autor: Caio Cesar Penna.*
Fortaleza, 13 de abril de 2008.
INTRODUÇÃO.
O “Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa” registra diversas acepções no verbete da palavra olhar. Entre todas, selecionamos uma que consideramos significativa para a compreensão do assunto a ser abordado: “4 t.d., t.i. observar atentamente; examinar, sondar áa cartomante olhava as cartas uma a umañ áolhava para o seu rosto, na ânsia de decifrar-lhe a almañ”.[i]
Em artigo anterior,[ii] abordamos de forma bastante simples a elaboração do diagnóstico clínico enfatizando a importância do primeiro contato** com o paciente para todo o processo do ato médico. Ressaltamos também que a prática de OLHAR o paciente no momento que antecede a anamnese (primeiro momento do processo na divisão didática clássica – anamnese, exame físico e se necessário exames complementares) permite, em muitos casos, iniciar a elaboração de uma hipótese de diagnóstico.
Todos os dados e informações referidas nesse artigo fazem parte do corpo de conhecimento armazenado na memória do profissional. São conhecimentos adquiridos no período de formação acadêmica e especialização, em livros e revistas científicas e no cotidiano do exercício profissional.
Nesse artigo abordamos alguns exemplos de alterações ou sinais exteriores que observados no paciente ativam (ou deveriam ativar) o processo de elaboração de uma hipótese de diagnóstico clínico já no primeiro contato. Nosso objetivo é relembrar a importância da prática do OLHAR no ato médico. Prática esta um tanto esquecida por nós profissionais da saúde e que tem várias explicações algumas justificadas outras não – em nossa opinião. O paciente, ao contrário, em função da facilidade de acesso às informações e noticiários médicos vem aumentado significativamente a capacidade de OLHAR o médico – o que é muito bom.
OLHANDO.
A marcha. Observando a marcha do paciente “... podemos ter uma idéia geral de sua força muscular, da coordenação dos movimentos, do equilíbrio e dos movimentos conjugados.” [iii] A marcha é um processo complexo que envolve articulações, músculos, centro de gravidade, sistema nervoso periférico e central, centros de controle do equilíbrio etc. Pode estar modificada por alteração congênita ou adquirida. Entre as alterações adquiridas, aquelas acompanhadas de dor (traumatismos, infecções etc.) são muito freqüentes – geralmente a largura do passo diminui e o tronco é desviado para o lado oposto (marcha antálgica). A marcha parética presente nas neuropatias periféricas (pode aparecer em portadores de hanseníase) caracteriza-se pelo arrastar das pontas dos pés e elevação do joelho acima do normal. Na marcha atáxica (geralmente portadores de lesões nos cordões posteriores da coluna) o paciente eleva os pés mais do que o necessário e bate fortemente o calcâneo no chão em movimentos grosseiros. Na marcha do parksoniano observamos em sua fase avançada: pequenos passos, semiflexão dos MsSs que não oscilam, tremores das mãos e tronco projetado para frente.
A fácies. Em patologia é o “Nome que se dá às diferentes expressões ou aspectos da face, condicionadas pelas modificações que nela imprimem certas doenças;...” [iv]. A observação do conjunto fácies vem perdendo espaço na semiologia moderna. Avanços científicos, universalização do atendimento médico (criação do SUS e implantação do PSF) e algumas discretas mudanças no perfil sócio-econômico da população brasileira possibilitam o início precoce de terapias que impedem a evolução do quadro patológico ao ponto de ocasionar mudanças significativas da fisionomia. Algumas fácies relativamente comuns em um passado muito próximo, atualmente são raras ou não se apresentam em sua forma clássica tais como: leonina (lábios e nariz grossos e ausência ou rarefação de supercílios – mais freqüente em portadores de hanseníase); hipertireoidéia (exoftalmia, expressão de espanto, pescoço aumentado de volume – característica dos portadores de bócio difuso com hipertireoidismo); cushingóide (rosto em “lua cheia” – presente na hiperplasia do córtex supra-renal primária ou secundária ou iatrogênica pelo uso de corticóides) etc. Outras permanecem: em máscara (expressão facial fixa, boca entreaberta, fendas palpebrais aumentadas – portadores da doença de Parkinson); assimétrica (na paralisia facial periférica); alcoólica (face macilenta – síndrome de dependência do álcool); mongolóide (síndrome de Down) etc. A observação da fácies permite ainda, em muitos casos, uma avaliação inicial do estado emocional e mental do paciente: ansiedade, depressão, indiferença, idiotia etc.
A face. Muitas patologias apresentam exteriorizações na face ou em órgãos e estruturas localizadas na cabeça, perceptíveis ao primeiro contato. Patologia dermatológica (tumores, micoses, verrugas, viroses); cardiovascular, pulmonar (cianose labial); alteração hepática, hematológica (pele e esclera amareladas – icterícia); processo infeccioso ou inflamatório sem infecção (tumefação – parotidite, abscesso periodontal; vermelhidão e secreção conjuntival – conjuntivite); hematológico (mucosas hipocoradas – anemia); estado de hidratação (mucosas secas e olhos deprimidos – desidratação) etc.
COMENTÁRIOS.
Muitos desses sinais de exteriorização têm sua causa localizada em aparelhos ou sistemas diferentes e exigem mais atenção do profissional ainda no primeiro contato (relacionar com idade, estado geral, outros sinais etc.). Um exemplo é a presença de cianose labial – observada em crianças sugere doença cardiovascular e em indivíduos adultos doença pulmonar.
Toda hipótese (ou suposição) elaborada será confirmada ou rejeitada, essa é uma premissa básica. As diversas etapas do processo diagnóstico permitem que uma hipótese formulada no primeiro contato, se assim ocorrer, seja testada e se rejeitada o processo elaboração/confirmação/rejeição será retomado quantas vezes forem necessárias até uma decisão clínica.Jamais podemos esquecer que o OLHAR deve estar presente durante todo o
* Médico generalista.
** Consideramos como primeiro contato o momento em que médico e paciente olham-se pela primeira vez. Geralmente este período acontece até o início da anamnese embora o OLHAR permeie todo o ato médico.
[i] Houaiss, A. de Salles, M. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Instituto Houaiss de Lexicografia e Banco de Dados da Língua Portuguesa S/C Ltda. Rio de Janeiro. Objetiva, 2001.
[ii] Penna, C. C. O processo de diagnóstico. Mar/2008. http://caiocpenna.blogspot.com/
[iii] López, M. Laurentys, J.M. Semiologia Médica – 3ª edição. 1990.
[iv] Rey, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Editora Guanabara Koogan S.A. 2003.
domingo, 13 de abril de 2008
quarta-feira, 2 de abril de 2008
SISTEMAS DE APOIO DIAGNÓSTICO - MÉDICOS.
SISTEMAS DE APOIO DIAGNÓSTICO - SAD.
Autor: Caio Cesar Penna *.
Fortaleza/CE – 29 de março de 2008
INTRODUÇÃO
Uma das características do atual estágio de desenvolvimento do conhecimento é a extraordinária capacidade de produção de informações e outra a disponibilização dessas informações em servidores conectados em uma rede de abrangência planetária conhecida como Internet. O fenômeno ocorre praticamente em todas as áreas do conhecimento, inclusive na área médica. Outra característica marcante, fruto do desenvolvimento tecnológico de softwares e equipamentos, é a possibilidade de processar volumes consideráveis de dados armazenados em redes [1].
O ato médico, durante todo o seu acontecer, é um processo de coleta de dados (observação, anamnese, exame físico etc.), que são transformados em informações. Essas informações são processadas na memória do profissional gerando hipóteses de diagnóstico, confirmadas ou rejeitadas, até o momento da consolidação de uma decisão clínica. É um processo dinâmico e permeia todos os momentos do ato médico. Não é rara a revisão ou complementação do diagnóstico durante a fase de tratamento (fase avançada do ato médico), sem configurar erro médico, e sim limitações do próprio conhecimento científico sobre muitas doenças.
O uso da informática, como ferramenta auxiliar na área da Saúde, evoluiu acompanhando o desenvolvimento dos sistemas e da capacidade operacional das máquinas disponíveis (capacidade de armazenar, tempo de processamento, simplificação da interface usuário/máquina etc.). Inicialmente, o computador foi utilizado como uma ferramenta gerencial (transposição de sistemas da área industrial e comercial). Posteriormente são disponibilizados os Sistemas de apoio à decisão (SAD), baseados em metodologias matemáticas e estatísticas, e recentemente os Sistemas especialistas (SE), fruto do desenvolvimento de pesquisas na área de Inteligência artificial (IA) [2].
Uma rápida consulta a trabalhos, acessados via Internet, chama atenção à dificuldade que os profissionais especializados têm para definir IA. Alguns autores citam dez diferentes definições, no mesmo texto, e não definem uma opção pessoal. Decidimos consultar os diversos dicionários de informática “online” disponíveis e escolher uma definição simples, porém suficiente para os nossos propósitos. “Ramo da Informática que se dedica a projetar e programar máquinas capazes de reproduzir habilidades e condutas humanas, como visão, poder de decisão, análise e solução de problemas”.[3] Em relação aos SE há quase um consenso na literatura especializada. “... são sistemas que buscam reproduzir a perícia de um profissional humano numa área específica do conhecimento”. [2]
Os SE surgem com o desenvolvimento da IA e, embora incapazes de aprenderem com a experiência exigindo uma constante atualização da base de conhecimento, constituem, em nossa opinião, a mais importante ferramenta de apoio à decisão clínica, considerando vários aspectos relacionados ao uso em rotinas médicas. Entre outros, menores custos de desenvolvimento e possibilidade de utilização por um número significativo de profissionais, principalmente não especializados. Um exemplo de SAD utilizado rotineiramente e em escala significativa é o programa para diagnóstico de dor abdominal de Dombal, hoje de uso obrigatório nas unidades de pronto atendimento da Inglaterra . [2]
O MÉDICO GENERALISTA, PSF E OS SAD
Segundo o Ministério da Saúde / DATASUS (Período – Jul/2007) no estado do Ceará 2.030 profissionais ocupavam a função de médicos no Programa Saúde da Família. A formação necessária para o desempenho da prática médica no programa exige do profissional, conhecimentos teóricos e práticas que extrapolam o ato clínico. Selecionamos alguns trechos da descrição do trabalho destes profissionais referida na Declaração de 1977 elaborada pelo Grupo de Leeuwenhorst/Holanda: “O médico de família presta cuidados primários personalizados e continuados, a indivíduos, famílias e a uma determinada população, independente de idade, sexo ou afecção. (...) Incluirá e integrará fatores físicos, psicológicos e sociais nas suas considerações sobre saúde e doença, o que se expressará na forma como cuida dos seus pacientes. (...) Reconhecerá que também tem uma responsabilidade com a comunidade”.[4]
Entre outras características da prática médica no PSF, duas são importantes para compreensão da relação médico generalista e SAD. A primeira constitui um dos objetivos básicos do programa: excetuando as unidades de pronto atendimento e pronto socorro, o PSF deve funcionar como a porta de entrada ao sistema de saúde e, quando necessário, o médico será o primeiro contato do paciente (um dos princípios do programa é a multidisciplinaridade da equipe, em muitas ocasiões o primeiro contato ocorre com outro profissional da equipe e não com o médico). A segunda característica a ser considerada diz respeito ao cuidado continuado: embora o PSF tenha (ou pelo menos deveria ter) a sua disposição todo um sistema de atendimento hierarquizado (dependente da complexidade do caso e necessidades do indivíduo), em um determinado momento o paciente retorna à comunidade de origem (uma maioria significativa) e é competência da equipe de saúde do programa o acompanhamento, avaliações periódicas, resolução das intercorrências etc. do mesmo.
Entre todas as competências e práticas necessárias ao exercício do ato médico a elaboração do diagnóstico é considerada uma das etapas mais importantes, mais ainda no profissional que está exercendo funções no PSF. Um diagnóstico errado pode ter graves conseqüências para o paciente (até mesmo a morte), e mesmo a elaboração de uma hipótese diagnóstica não muito bem embasada traz transtornos, principalmente quando gera solicitações de exames complementares ou encaminhamentos especializados desnecessários – desgaste da relação médico/paciente, perda de tempo terapêutico e físico, acréscimo de despesas etc. Observação: o PSF atende a população mais carente da sociedade (muitas vezes desprovida de condições materiais para um simples deslocamento até o local para o qual foi encaminhado), e está inserido em um sistema no qual a demanda por uma consulta especializada pode demorar meses ou mesmo não acontecer.
Em relação ao cuidado continuado o médico do PSF tem que estar atento à dinâmica do processo clínico. É ele quem identifica alterações na evolução do quadro clínico e decide, quando necessário, o retorno do paciente ao especialista ou mudanças na conduta terapêutica.
CONCLUSÃO
O médico do PSF ou o generalista inserido no programa não precisa ser um profissional especializado em uma área clínica (neurologia, ortopedia, endocrinologia etc.), porém são obrigatórios o conhecimento e prática suficientes para o domínio de protocolos (diagnósticos e/ou assistenciais) estabelecidos e disponíveis como consenso por comitês de especialistas respaldados por suas respectivas associações. Não projetamos o uso de protocolos como objetivo fundamental para o exercício da medicina em um programa que exige do profissional prestar “... cuidados primários personalizados e continuados, a indivíduos, famílias e a uma determinada população, independente de idade, sexo ou afecção”. Acreditamos que muito mais importante é acelerar o processo de reavaliação das práticas assistenciais à saúde/doença incluindo a reformulação da grade curricular nas escolas médicas e a ampliação e consolidação dos centros capacitados para promoverem Residência em Medicina de Família e Comunidade (RMFC). Os protocolos (geralmente armazenados na memória dos especialistas) serão ferramentas auxiliares do trabalho médico desde a porta de entrada do sistema e não somente no consultório do especialista. Se disponíveis sob a forma de SAD (informatizados), muito melhor e mais prático.
* Médico generalista.
[1] “Um dado é uma seqüência de símbolos, é um ente totalmente sintático, não envolve semântica como na informação. Os dados podem ser representados com sons, imagens, textos, números e estruturas”.
Professor Imre Simon - MAC 333 - A Revolução Digital e a Sociedade do Conhecimento.
http://www.ime.usp.br/~is/ddt/mac333/aulas/tema-11-24mai99.html
[2] Sigulen, D. Anção, M. S. Ramos, M. P. Leão, B. de F. Sistemas de Apoio à Decisão Médica. Extraído da versão eletrônica (CD) do livro “Atualização Terapêutica – Manual Prático de Diagnóstico e Tratamento”. 1998. http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-med/sad_html/sistema.htm
[3] http://www.dicweb.com/
[4] Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Formação e qualificação do Médico de Família e Comunidade através de Programas de Residência Médica no Brasil, hoje: Considerações, Princípios e estratégias. Maio 2005.
Autor: Caio Cesar Penna *.
Fortaleza/CE – 29 de março de 2008
INTRODUÇÃO
Uma das características do atual estágio de desenvolvimento do conhecimento é a extraordinária capacidade de produção de informações e outra a disponibilização dessas informações em servidores conectados em uma rede de abrangência planetária conhecida como Internet. O fenômeno ocorre praticamente em todas as áreas do conhecimento, inclusive na área médica. Outra característica marcante, fruto do desenvolvimento tecnológico de softwares e equipamentos, é a possibilidade de processar volumes consideráveis de dados armazenados em redes [1].
O ato médico, durante todo o seu acontecer, é um processo de coleta de dados (observação, anamnese, exame físico etc.), que são transformados em informações. Essas informações são processadas na memória do profissional gerando hipóteses de diagnóstico, confirmadas ou rejeitadas, até o momento da consolidação de uma decisão clínica. É um processo dinâmico e permeia todos os momentos do ato médico. Não é rara a revisão ou complementação do diagnóstico durante a fase de tratamento (fase avançada do ato médico), sem configurar erro médico, e sim limitações do próprio conhecimento científico sobre muitas doenças.
O uso da informática, como ferramenta auxiliar na área da Saúde, evoluiu acompanhando o desenvolvimento dos sistemas e da capacidade operacional das máquinas disponíveis (capacidade de armazenar, tempo de processamento, simplificação da interface usuário/máquina etc.). Inicialmente, o computador foi utilizado como uma ferramenta gerencial (transposição de sistemas da área industrial e comercial). Posteriormente são disponibilizados os Sistemas de apoio à decisão (SAD), baseados em metodologias matemáticas e estatísticas, e recentemente os Sistemas especialistas (SE), fruto do desenvolvimento de pesquisas na área de Inteligência artificial (IA) [2].
Uma rápida consulta a trabalhos, acessados via Internet, chama atenção à dificuldade que os profissionais especializados têm para definir IA. Alguns autores citam dez diferentes definições, no mesmo texto, e não definem uma opção pessoal. Decidimos consultar os diversos dicionários de informática “online” disponíveis e escolher uma definição simples, porém suficiente para os nossos propósitos. “Ramo da Informática que se dedica a projetar e programar máquinas capazes de reproduzir habilidades e condutas humanas, como visão, poder de decisão, análise e solução de problemas”.[3] Em relação aos SE há quase um consenso na literatura especializada. “... são sistemas que buscam reproduzir a perícia de um profissional humano numa área específica do conhecimento”. [2]
Os SE surgem com o desenvolvimento da IA e, embora incapazes de aprenderem com a experiência exigindo uma constante atualização da base de conhecimento, constituem, em nossa opinião, a mais importante ferramenta de apoio à decisão clínica, considerando vários aspectos relacionados ao uso em rotinas médicas. Entre outros, menores custos de desenvolvimento e possibilidade de utilização por um número significativo de profissionais, principalmente não especializados. Um exemplo de SAD utilizado rotineiramente e em escala significativa é o programa para diagnóstico de dor abdominal de Dombal, hoje de uso obrigatório nas unidades de pronto atendimento da Inglaterra . [2]
O MÉDICO GENERALISTA, PSF E OS SAD
Segundo o Ministério da Saúde / DATASUS (Período – Jul/2007) no estado do Ceará 2.030 profissionais ocupavam a função de médicos no Programa Saúde da Família. A formação necessária para o desempenho da prática médica no programa exige do profissional, conhecimentos teóricos e práticas que extrapolam o ato clínico. Selecionamos alguns trechos da descrição do trabalho destes profissionais referida na Declaração de 1977 elaborada pelo Grupo de Leeuwenhorst/Holanda: “O médico de família presta cuidados primários personalizados e continuados, a indivíduos, famílias e a uma determinada população, independente de idade, sexo ou afecção. (...) Incluirá e integrará fatores físicos, psicológicos e sociais nas suas considerações sobre saúde e doença, o que se expressará na forma como cuida dos seus pacientes. (...) Reconhecerá que também tem uma responsabilidade com a comunidade”.[4]
Entre outras características da prática médica no PSF, duas são importantes para compreensão da relação médico generalista e SAD. A primeira constitui um dos objetivos básicos do programa: excetuando as unidades de pronto atendimento e pronto socorro, o PSF deve funcionar como a porta de entrada ao sistema de saúde e, quando necessário, o médico será o primeiro contato do paciente (um dos princípios do programa é a multidisciplinaridade da equipe, em muitas ocasiões o primeiro contato ocorre com outro profissional da equipe e não com o médico). A segunda característica a ser considerada diz respeito ao cuidado continuado: embora o PSF tenha (ou pelo menos deveria ter) a sua disposição todo um sistema de atendimento hierarquizado (dependente da complexidade do caso e necessidades do indivíduo), em um determinado momento o paciente retorna à comunidade de origem (uma maioria significativa) e é competência da equipe de saúde do programa o acompanhamento, avaliações periódicas, resolução das intercorrências etc. do mesmo.
Entre todas as competências e práticas necessárias ao exercício do ato médico a elaboração do diagnóstico é considerada uma das etapas mais importantes, mais ainda no profissional que está exercendo funções no PSF. Um diagnóstico errado pode ter graves conseqüências para o paciente (até mesmo a morte), e mesmo a elaboração de uma hipótese diagnóstica não muito bem embasada traz transtornos, principalmente quando gera solicitações de exames complementares ou encaminhamentos especializados desnecessários – desgaste da relação médico/paciente, perda de tempo terapêutico e físico, acréscimo de despesas etc. Observação: o PSF atende a população mais carente da sociedade (muitas vezes desprovida de condições materiais para um simples deslocamento até o local para o qual foi encaminhado), e está inserido em um sistema no qual a demanda por uma consulta especializada pode demorar meses ou mesmo não acontecer.
Em relação ao cuidado continuado o médico do PSF tem que estar atento à dinâmica do processo clínico. É ele quem identifica alterações na evolução do quadro clínico e decide, quando necessário, o retorno do paciente ao especialista ou mudanças na conduta terapêutica.
CONCLUSÃO
O médico do PSF ou o generalista inserido no programa não precisa ser um profissional especializado em uma área clínica (neurologia, ortopedia, endocrinologia etc.), porém são obrigatórios o conhecimento e prática suficientes para o domínio de protocolos (diagnósticos e/ou assistenciais) estabelecidos e disponíveis como consenso por comitês de especialistas respaldados por suas respectivas associações. Não projetamos o uso de protocolos como objetivo fundamental para o exercício da medicina em um programa que exige do profissional prestar “... cuidados primários personalizados e continuados, a indivíduos, famílias e a uma determinada população, independente de idade, sexo ou afecção”. Acreditamos que muito mais importante é acelerar o processo de reavaliação das práticas assistenciais à saúde/doença incluindo a reformulação da grade curricular nas escolas médicas e a ampliação e consolidação dos centros capacitados para promoverem Residência em Medicina de Família e Comunidade (RMFC). Os protocolos (geralmente armazenados na memória dos especialistas) serão ferramentas auxiliares do trabalho médico desde a porta de entrada do sistema e não somente no consultório do especialista. Se disponíveis sob a forma de SAD (informatizados), muito melhor e mais prático.
* Médico generalista.
[1] “Um dado é uma seqüência de símbolos, é um ente totalmente sintático, não envolve semântica como na informação. Os dados podem ser representados com sons, imagens, textos, números e estruturas”.
Professor Imre Simon - MAC 333 - A Revolução Digital e a Sociedade do Conhecimento.
http://www.ime.usp.br/~is/ddt/mac333/aulas/tema-11-24mai99.html
[2] Sigulen, D. Anção, M. S. Ramos, M. P. Leão, B. de F. Sistemas de Apoio à Decisão Médica. Extraído da versão eletrônica (CD) do livro “Atualização Terapêutica – Manual Prático de Diagnóstico e Tratamento”. 1998. http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-med/sad_html/sistema.htm
[3] http://www.dicweb.com/
[4] Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Formação e qualificação do Médico de Família e Comunidade através de Programas de Residência Médica no Brasil, hoje: Considerações, Princípios e estratégias. Maio 2005.
sábado, 22 de março de 2008
O PROCESSO DE DIAGNÓSTICO.
Autor: Caio Cesar Penna[*].
O objetivo maior da medicina é a prevenção das doenças. Porém, o processo de prevenção enfrenta grandes dificuldades para ser incrementado: barreiras políticas, sociais, culturais, econômicas e até mesmo o desconhecimento de métodos eficazes para prevenção de determinadas patologias.
Como conseqüência direta da baixa capacidade de prevenção, a sociedade é obrigada a destinar a maior parcela de seus recursos materiais e financeiros para a medicina curativa.
O objetivo maior da medicina é a prevenção das doenças. Porém, o processo de prevenção enfrenta grandes dificuldades para ser incrementado: barreiras políticas, sociais, culturais, econômicas e até mesmo o desconhecimento de métodos eficazes para prevenção de determinadas patologias.
Como conseqüência direta da baixa capacidade de prevenção, a sociedade é obrigada a destinar a maior parcela de seus recursos materiais e financeiros para a medicina curativa.
Ao contrário da medicina preventiva na qual os procedimentos têm baixos custos em relação ao universo de indivíduos beneficiados, são mais simples e isentos de riscos, a medicina curativa utiliza procedimentos cada dia mais complexos e caros (uso intensivo de tecnologias complementares ao diagnóstico), mais invasivos (com alto potencial iatrogênico) e terapêuticas desnecessárias quando a prevenção é priorizada (exemplo: os custos com tratamentos de muitas das doenças infecto-contagiosas em comunidades desprovidas de saneamento básico).
Estamos vivendo um momento de avanços positivos na prática médica, principalmente avanços no conhecimento dos processos patológicos e conseqüentemente nos métodos de detecção precoce, intervenção e reabilitação. Associado a isso presenciamos alguns outros avanços (?) que interferem no exercício do ato médico de forma não muito positiva. A especialização, mais ainda: a especialização dentro da especialização. A disponibilidade de exames complementares e o excesso de confiança no resultado desses exames atualmente muito precisos, porém ainda passíveis de erros técnicos ou de interpretação por quem o realiza (geralmente profissional desprovido de informações detalhadas do paciente) ou mesmo, erro de interpretação do próprio profissional solicitante (muitas vezes não suficientemente treinado para análise do exame solicitado). E a disponibilidade de arsenal terapêutico de amplo espectro (antibióticos, antifúngicos, antiinflamatórios etc.).
Na impossibilidade de eliminação das doenças erradicáveis, pelo menos a curto e médio prazo, e frente às vantagens e desvantagens (principalmente desvantagens) da prática médica atual duas perguntas e possíveis respostas foram elaboradas:
Qual formação deve ter o médico nos dias hoje? Uma boa parte deve ter formação especializada. A grande maioria formação generalista (de preferência como médico de Saúde da Família).
Durante a formação médica, quais capacidades devem ser desenvolvidas objetivando uma prática eficiente? Todas as capacidades necessárias para uma boa prática médica, porém vamos relacionar algumas que consideramos prioritárias:
· Capacidade de relacionamento e entendimento do paciente em sua dimensão humana e não somente como o portador de um vírus ou bactéria (no exercício de medicina comunitária o conhecimento do universo social, cultural e econômico do paciente através do reconhecimento do território);
· Capacidade de diagnóstico;
· Capacidade de indicar procedimentos terapêuticos ou de reabilitação, e
· Capacidade de autocrítica.
A capacitação para qualquer um dessas funções exige o conhecimento teórico e o desenvolvimento de várias práticas que não funcionam de forma independente. Ao contrário, são interdependentes e a eficiência de uma não soluciona a deficiência em outra. Não é uma boa prática médica definir o diagnóstico corretamente e desconhecer a orientação terapêutica apropriada e melhor para o paciente.
Analisaremos a elaboração do diagnóstico, não que a consideremos mais ou menos importante. Didaticamente é mais produtivo analisar a interdependência entre os diversos conhecimentos teóricos necessários e as práticas a serem desenvolvidas para o exercício do ato médico a partir do enfoque: capacidade de diagnóstico.
Não começaremos pelo tema em foco e sim relatando uma situação conhecida por muitos, principalmente pelos mais velhos, e que diz respeito ao funcionamento do automóvel.
Durante a subida de uma ladeira, relativamente íngreme, você observou um ruído estranho no carro (modelo não muito novo) quando fez a mudança da 1ª para a 2ª marcha e acelerou o motor. Vai a uma oficina e relata o ocorrido para um educado e atencioso mecânico. Você e o mecânico saem à procura da ladeira mais próxima. No caminho você responde algumas perguntas: Foi a primeira vez? Foi só no início da aceleração ou o ruído permaneceu por mais tempo? Quando foi a última vez que o carro foi abastecido de combustível? É hábito seu abastecer nesse posto?
Subindo a ladeira o ruído ocorre exatamente como descrito. Logo, o mecânico afirma:
- Fique tranqüilo, é a batida da biela na 2ª. O Senhor não volte a abastecer seu carro nesse posto. Procure outro local. E explica: nos carros mais antigos, quando abastecidos com combustível adulterado, a ignição se dá no momento certo e a queima do combustível misturado a outras substâncias é retardada provocando o ruído percebido. “São pancadas que afetam virabrequim, mancais, casquilhos, bielas, pino de biela e são transmitidas para o pistão e seus anéis, provocando micro-riscos nas câmaras de combustão e nos anéis” [1]. Você agora é um homem tranqüilo, satisfeito e disposto a nunca mais usar aquele fornecedor de combustível.
Vamos agora fracionar o fato relatado em fatos menores e práticas específicas: seu carro apresentou uma anormalidade desconhecida deixando-o preocupado, você dirige-se ao local apropriado para avaliar o que está ocorrendo (uma oficina mecânica para autos), é muito bem recebido pelo profissional e relata o fato.
Ao ouvir o relato, provavelmente, o mecânico formulou a hipótese: “batida da biela na 2ª” (certamente aquele não era o primeiro cliente atendido com problema semelhante ou esse mecânico conhece o funcionamento de motores de carro o suficiente para associar o ruído reproduzido com a hipótese formulada).
O profissional foi cuidadoso e decidiu ouvir, ele mesmo, o ruído e acrescentou algumas outras perguntas cujas respostas foram confirmando a hipótese elaborada.
Depois de cumprir todas as etapas pôde afirmar categoricamente: “Fique tranqüilo...”. Nosso mecânico atendeu um indivíduo conduzindo uma máquina que apresentava um ruído anormal, ouviu o relato do problema, formulou uma hipótese, confirmou a hipótese pelo acréscimo de perguntas dirigidas e audição do próprio ruído, explicou a origem, os riscos e indicou a solução.
Ressalvadas as devidas diferenças e níveis de complexidade (principalmente relacionadas com a dimensão humana da relação médico-paciente e complexidade da “máquina” analisada) o que ocorreu com nosso mecânico é o que ocorre na prática médica.
Agora vamos analisar como ocorre o exercício do ato médico, centrando nossa atenção no processo de elaboração do diagnóstico e não esquecendo que esse é um processo ainda pouco estudado e muito negligenciado nas escolas médicas [2],[3],[4].
A elaboração do diagnóstico médico, ao contrário do que alguns autores afirmam, inicia no momento do primeiro contato médico-paciente. A maneira como o médico recebe ou aborda o paciente em sua primeira consulta define o começo de uma relação de colaboração e confiança ou não, que será positiva ou negativa durante todo o exercício do ato médico.
Compete ao médico OLHAR o paciente. Essa é uma prática com muito significado subjetivo e efeito psicológico, além de permitir uma primeira avaliação semiológica. Algumas doenças ou síndromes deixam pistas externas que são percebidas por um olhar atento. Na postura (escoliose etc.), na expressão fisionômica (paralisia facial etc.), nos olhos (icterícia etc.), na pele (lesões vesiculosas etc.) entre muitos outros. Quando presentes, e percebidos, muito antes do início formal da anamnese esses sinais ativam o processo de elaboração do diagnóstico.
A anamnese (do grego: ana - trazer de novo + mnesis - memória) é o momento mais importante no processo de elaboração do diagnóstico e a base sobre a qual será desenvolvida a continuidade do processo médico 4.
O tempo da anamnese permite médico e paciente consolidarem relações de confiança que facilitarão o reconhecimento do que o Professor Mário López chama as “três dimensões do espaço diagnóstico”: o paciente, a moléstia e as circunstâncias 2. Paciente (físico ou psíquico) e sua dimensão humana. Moléstia: “... o fenômeno humano mas não biológico. É a expressão humana de enfermidade” 2 . Circunstância: “... condição de tempo, lugar ou modo que cerca ou acompanha um fato ou uma situação e que lhes é essencial à natureza...” [5].
Como foi dito anteriormente a elaboração do diagnóstico médico inicia no primeiro contato médico-paciente e com maior freqüência durante o processo de anamnese – “... o médico desenvolve um processo de desenvolvimento conceitual, a princípio automático ou subconsciente, que resulta na formulação de hipótese sobre a natureza dos problemas referidos pelo paciente” 2. No decorrer da anamnese, dados sobre o paciente ou informações (relatadas espontaneamente ou em respostas às perguntas formuladas) são processados pelo corpo de conhecimentos guardado na memória do médico (conhecimentos teóricos e práticos). E quanto mais consistente esse corpo de conhecimentos maior a capacidade do profissional de definir os dados relevantes para a formulação da hipótese. A hipótese diagnóstica é testada e pode ser confirmada ou rejeitada.
Se confirmada, as próximas etapas são estabelecidas em função dessa hipótese: a decisão de encaminhar ao especialista (se necessário), o exame físico (que não deve ficar restrito à hipótese diagnóstica nem ser minucioso como uma observação clínica completa [6]), a solicitação de exames complementares de diagnóstico (evitando submeter o paciente a exames desnecessários), a necessidade de prolongar o tempo de diálogo com o paciente (importante em pacientes com fatores psiquiátricos – exemplo: distúrbios somatoformes, depressão etc.).
Se rejeitada continue testando outras hipóteses. O mais importante é concretizar uma decisão clínica sem esquecer que o exercício do ato médico é um processo dinâmico dependente de fatores complexos, alguns desconhecidos (ainda).
[*] Médico generalista.
[1] www.estadao.com.br Blog Jornal do Carro. Comentário de Henry Ford (Visitante) sobre gasolina imprópria. 26/05/2007.
[2] López, M. Laurentys, J.M. Semiologia Médica – 3ª edição. 1990.
[3] Santos, J. B. Pires, L. L. Silva, A. E. de Castro, C. N. Reflexões sobre o Ensino da Semiologia Médica. Revista Brasileira de Educação Médica. V. 27, nº 2, maio/ago 2003. Rio de Janeiro.
[4] www.ambr.com.br/revista/ Santos, J. B. Ouvir o paciente: a anamnese no diagnóstico clínico. Revista Médica Brasília. Associação Médica de Brasília. V. 36, nº 3. 1999.
[5] Houaiss, A. de Salles, M. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Instituto Houaiss de Lexicografia e Banco de Dados da Língua Portuguesa S/C Ltda. Rio de Janeiro. Objetiva, 2001.
[6] www.fmrp.usp.br/revista/1998/vol31n2/ Votarelli, J. C. Mitos do Ensino Médico. Revista do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade São Paulo – Brasil – V. 31, nº 2. Abril – Junho 1998.
Estamos vivendo um momento de avanços positivos na prática médica, principalmente avanços no conhecimento dos processos patológicos e conseqüentemente nos métodos de detecção precoce, intervenção e reabilitação. Associado a isso presenciamos alguns outros avanços (?) que interferem no exercício do ato médico de forma não muito positiva. A especialização, mais ainda: a especialização dentro da especialização. A disponibilidade de exames complementares e o excesso de confiança no resultado desses exames atualmente muito precisos, porém ainda passíveis de erros técnicos ou de interpretação por quem o realiza (geralmente profissional desprovido de informações detalhadas do paciente) ou mesmo, erro de interpretação do próprio profissional solicitante (muitas vezes não suficientemente treinado para análise do exame solicitado). E a disponibilidade de arsenal terapêutico de amplo espectro (antibióticos, antifúngicos, antiinflamatórios etc.).
Na impossibilidade de eliminação das doenças erradicáveis, pelo menos a curto e médio prazo, e frente às vantagens e desvantagens (principalmente desvantagens) da prática médica atual duas perguntas e possíveis respostas foram elaboradas:
Qual formação deve ter o médico nos dias hoje? Uma boa parte deve ter formação especializada. A grande maioria formação generalista (de preferência como médico de Saúde da Família).
Durante a formação médica, quais capacidades devem ser desenvolvidas objetivando uma prática eficiente? Todas as capacidades necessárias para uma boa prática médica, porém vamos relacionar algumas que consideramos prioritárias:
· Capacidade de relacionamento e entendimento do paciente em sua dimensão humana e não somente como o portador de um vírus ou bactéria (no exercício de medicina comunitária o conhecimento do universo social, cultural e econômico do paciente através do reconhecimento do território);
· Capacidade de diagnóstico;
· Capacidade de indicar procedimentos terapêuticos ou de reabilitação, e
· Capacidade de autocrítica.
A capacitação para qualquer um dessas funções exige o conhecimento teórico e o desenvolvimento de várias práticas que não funcionam de forma independente. Ao contrário, são interdependentes e a eficiência de uma não soluciona a deficiência em outra. Não é uma boa prática médica definir o diagnóstico corretamente e desconhecer a orientação terapêutica apropriada e melhor para o paciente.
Analisaremos a elaboração do diagnóstico, não que a consideremos mais ou menos importante. Didaticamente é mais produtivo analisar a interdependência entre os diversos conhecimentos teóricos necessários e as práticas a serem desenvolvidas para o exercício do ato médico a partir do enfoque: capacidade de diagnóstico.
Não começaremos pelo tema em foco e sim relatando uma situação conhecida por muitos, principalmente pelos mais velhos, e que diz respeito ao funcionamento do automóvel.
Durante a subida de uma ladeira, relativamente íngreme, você observou um ruído estranho no carro (modelo não muito novo) quando fez a mudança da 1ª para a 2ª marcha e acelerou o motor. Vai a uma oficina e relata o ocorrido para um educado e atencioso mecânico. Você e o mecânico saem à procura da ladeira mais próxima. No caminho você responde algumas perguntas: Foi a primeira vez? Foi só no início da aceleração ou o ruído permaneceu por mais tempo? Quando foi a última vez que o carro foi abastecido de combustível? É hábito seu abastecer nesse posto?
Subindo a ladeira o ruído ocorre exatamente como descrito. Logo, o mecânico afirma:
- Fique tranqüilo, é a batida da biela na 2ª. O Senhor não volte a abastecer seu carro nesse posto. Procure outro local. E explica: nos carros mais antigos, quando abastecidos com combustível adulterado, a ignição se dá no momento certo e a queima do combustível misturado a outras substâncias é retardada provocando o ruído percebido. “São pancadas que afetam virabrequim, mancais, casquilhos, bielas, pino de biela e são transmitidas para o pistão e seus anéis, provocando micro-riscos nas câmaras de combustão e nos anéis” [1]. Você agora é um homem tranqüilo, satisfeito e disposto a nunca mais usar aquele fornecedor de combustível.
Vamos agora fracionar o fato relatado em fatos menores e práticas específicas: seu carro apresentou uma anormalidade desconhecida deixando-o preocupado, você dirige-se ao local apropriado para avaliar o que está ocorrendo (uma oficina mecânica para autos), é muito bem recebido pelo profissional e relata o fato.
Ao ouvir o relato, provavelmente, o mecânico formulou a hipótese: “batida da biela na 2ª” (certamente aquele não era o primeiro cliente atendido com problema semelhante ou esse mecânico conhece o funcionamento de motores de carro o suficiente para associar o ruído reproduzido com a hipótese formulada).
O profissional foi cuidadoso e decidiu ouvir, ele mesmo, o ruído e acrescentou algumas outras perguntas cujas respostas foram confirmando a hipótese elaborada.
Depois de cumprir todas as etapas pôde afirmar categoricamente: “Fique tranqüilo...”. Nosso mecânico atendeu um indivíduo conduzindo uma máquina que apresentava um ruído anormal, ouviu o relato do problema, formulou uma hipótese, confirmou a hipótese pelo acréscimo de perguntas dirigidas e audição do próprio ruído, explicou a origem, os riscos e indicou a solução.
Ressalvadas as devidas diferenças e níveis de complexidade (principalmente relacionadas com a dimensão humana da relação médico-paciente e complexidade da “máquina” analisada) o que ocorreu com nosso mecânico é o que ocorre na prática médica.
Agora vamos analisar como ocorre o exercício do ato médico, centrando nossa atenção no processo de elaboração do diagnóstico e não esquecendo que esse é um processo ainda pouco estudado e muito negligenciado nas escolas médicas [2],[3],[4].
A elaboração do diagnóstico médico, ao contrário do que alguns autores afirmam, inicia no momento do primeiro contato médico-paciente. A maneira como o médico recebe ou aborda o paciente em sua primeira consulta define o começo de uma relação de colaboração e confiança ou não, que será positiva ou negativa durante todo o exercício do ato médico.
Compete ao médico OLHAR o paciente. Essa é uma prática com muito significado subjetivo e efeito psicológico, além de permitir uma primeira avaliação semiológica. Algumas doenças ou síndromes deixam pistas externas que são percebidas por um olhar atento. Na postura (escoliose etc.), na expressão fisionômica (paralisia facial etc.), nos olhos (icterícia etc.), na pele (lesões vesiculosas etc.) entre muitos outros. Quando presentes, e percebidos, muito antes do início formal da anamnese esses sinais ativam o processo de elaboração do diagnóstico.
A anamnese (do grego: ana - trazer de novo + mnesis - memória) é o momento mais importante no processo de elaboração do diagnóstico e a base sobre a qual será desenvolvida a continuidade do processo médico 4.
O tempo da anamnese permite médico e paciente consolidarem relações de confiança que facilitarão o reconhecimento do que o Professor Mário López chama as “três dimensões do espaço diagnóstico”: o paciente, a moléstia e as circunstâncias 2. Paciente (físico ou psíquico) e sua dimensão humana. Moléstia: “... o fenômeno humano mas não biológico. É a expressão humana de enfermidade” 2 . Circunstância: “... condição de tempo, lugar ou modo que cerca ou acompanha um fato ou uma situação e que lhes é essencial à natureza...” [5].
Como foi dito anteriormente a elaboração do diagnóstico médico inicia no primeiro contato médico-paciente e com maior freqüência durante o processo de anamnese – “... o médico desenvolve um processo de desenvolvimento conceitual, a princípio automático ou subconsciente, que resulta na formulação de hipótese sobre a natureza dos problemas referidos pelo paciente” 2. No decorrer da anamnese, dados sobre o paciente ou informações (relatadas espontaneamente ou em respostas às perguntas formuladas) são processados pelo corpo de conhecimentos guardado na memória do médico (conhecimentos teóricos e práticos). E quanto mais consistente esse corpo de conhecimentos maior a capacidade do profissional de definir os dados relevantes para a formulação da hipótese. A hipótese diagnóstica é testada e pode ser confirmada ou rejeitada.
Se confirmada, as próximas etapas são estabelecidas em função dessa hipótese: a decisão de encaminhar ao especialista (se necessário), o exame físico (que não deve ficar restrito à hipótese diagnóstica nem ser minucioso como uma observação clínica completa [6]), a solicitação de exames complementares de diagnóstico (evitando submeter o paciente a exames desnecessários), a necessidade de prolongar o tempo de diálogo com o paciente (importante em pacientes com fatores psiquiátricos – exemplo: distúrbios somatoformes, depressão etc.).
Se rejeitada continue testando outras hipóteses. O mais importante é concretizar uma decisão clínica sem esquecer que o exercício do ato médico é um processo dinâmico dependente de fatores complexos, alguns desconhecidos (ainda).
[*] Médico generalista.
[1] www.estadao.com.br Blog Jornal do Carro. Comentário de Henry Ford (Visitante) sobre gasolina imprópria. 26/05/2007.
[2] López, M. Laurentys, J.M. Semiologia Médica – 3ª edição. 1990.
[3] Santos, J. B. Pires, L. L. Silva, A. E. de Castro, C. N. Reflexões sobre o Ensino da Semiologia Médica. Revista Brasileira de Educação Médica. V. 27, nº 2, maio/ago 2003. Rio de Janeiro.
[4] www.ambr.com.br/revista/ Santos, J. B. Ouvir o paciente: a anamnese no diagnóstico clínico. Revista Médica Brasília. Associação Médica de Brasília. V. 36, nº 3. 1999.
[5] Houaiss, A. de Salles, M. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Instituto Houaiss de Lexicografia e Banco de Dados da Língua Portuguesa S/C Ltda. Rio de Janeiro. Objetiva, 2001.
[6] www.fmrp.usp.br/revista/1998/vol31n2/ Votarelli, J. C. Mitos do Ensino Médico. Revista do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade São Paulo – Brasil – V. 31, nº 2. Abril – Junho 1998.
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