Autor: Caio Cesar Penna.*
Fortaleza, 13 de abril de 2008.
INTRODUÇÃO.
O “Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa” registra diversas acepções no verbete da palavra olhar. Entre todas, selecionamos uma que consideramos significativa para a compreensão do assunto a ser abordado: “4 t.d., t.i. observar atentamente; examinar, sondar áa cartomante olhava as cartas uma a umañ áolhava para o seu rosto, na ânsia de decifrar-lhe a almañ”.[i]
Em artigo anterior,[ii] abordamos de forma bastante simples a elaboração do diagnóstico clínico enfatizando a importância do primeiro contato** com o paciente para todo o processo do ato médico. Ressaltamos também que a prática de OLHAR o paciente no momento que antecede a anamnese (primeiro momento do processo na divisão didática clássica – anamnese, exame físico e se necessário exames complementares) permite, em muitos casos, iniciar a elaboração de uma hipótese de diagnóstico.
Todos os dados e informações referidas nesse artigo fazem parte do corpo de conhecimento armazenado na memória do profissional. São conhecimentos adquiridos no período de formação acadêmica e especialização, em livros e revistas científicas e no cotidiano do exercício profissional.
Nesse artigo abordamos alguns exemplos de alterações ou sinais exteriores que observados no paciente ativam (ou deveriam ativar) o processo de elaboração de uma hipótese de diagnóstico clínico já no primeiro contato. Nosso objetivo é relembrar a importância da prática do OLHAR no ato médico. Prática esta um tanto esquecida por nós profissionais da saúde e que tem várias explicações algumas justificadas outras não – em nossa opinião. O paciente, ao contrário, em função da facilidade de acesso às informações e noticiários médicos vem aumentado significativamente a capacidade de OLHAR o médico – o que é muito bom.
OLHANDO.
A marcha. Observando a marcha do paciente “... podemos ter uma idéia geral de sua força muscular, da coordenação dos movimentos, do equilíbrio e dos movimentos conjugados.” [iii] A marcha é um processo complexo que envolve articulações, músculos, centro de gravidade, sistema nervoso periférico e central, centros de controle do equilíbrio etc. Pode estar modificada por alteração congênita ou adquirida. Entre as alterações adquiridas, aquelas acompanhadas de dor (traumatismos, infecções etc.) são muito freqüentes – geralmente a largura do passo diminui e o tronco é desviado para o lado oposto (marcha antálgica). A marcha parética presente nas neuropatias periféricas (pode aparecer em portadores de hanseníase) caracteriza-se pelo arrastar das pontas dos pés e elevação do joelho acima do normal. Na marcha atáxica (geralmente portadores de lesões nos cordões posteriores da coluna) o paciente eleva os pés mais do que o necessário e bate fortemente o calcâneo no chão em movimentos grosseiros. Na marcha do parksoniano observamos em sua fase avançada: pequenos passos, semiflexão dos MsSs que não oscilam, tremores das mãos e tronco projetado para frente.
A fácies. Em patologia é o “Nome que se dá às diferentes expressões ou aspectos da face, condicionadas pelas modificações que nela imprimem certas doenças;...” [iv]. A observação do conjunto fácies vem perdendo espaço na semiologia moderna. Avanços científicos, universalização do atendimento médico (criação do SUS e implantação do PSF) e algumas discretas mudanças no perfil sócio-econômico da população brasileira possibilitam o início precoce de terapias que impedem a evolução do quadro patológico ao ponto de ocasionar mudanças significativas da fisionomia. Algumas fácies relativamente comuns em um passado muito próximo, atualmente são raras ou não se apresentam em sua forma clássica tais como: leonina (lábios e nariz grossos e ausência ou rarefação de supercílios – mais freqüente em portadores de hanseníase); hipertireoidéia (exoftalmia, expressão de espanto, pescoço aumentado de volume – característica dos portadores de bócio difuso com hipertireoidismo); cushingóide (rosto em “lua cheia” – presente na hiperplasia do córtex supra-renal primária ou secundária ou iatrogênica pelo uso de corticóides) etc. Outras permanecem: em máscara (expressão facial fixa, boca entreaberta, fendas palpebrais aumentadas – portadores da doença de Parkinson); assimétrica (na paralisia facial periférica); alcoólica (face macilenta – síndrome de dependência do álcool); mongolóide (síndrome de Down) etc. A observação da fácies permite ainda, em muitos casos, uma avaliação inicial do estado emocional e mental do paciente: ansiedade, depressão, indiferença, idiotia etc.
A face. Muitas patologias apresentam exteriorizações na face ou em órgãos e estruturas localizadas na cabeça, perceptíveis ao primeiro contato. Patologia dermatológica (tumores, micoses, verrugas, viroses); cardiovascular, pulmonar (cianose labial); alteração hepática, hematológica (pele e esclera amareladas – icterícia); processo infeccioso ou inflamatório sem infecção (tumefação – parotidite, abscesso periodontal; vermelhidão e secreção conjuntival – conjuntivite); hematológico (mucosas hipocoradas – anemia); estado de hidratação (mucosas secas e olhos deprimidos – desidratação) etc.
COMENTÁRIOS.
Muitos desses sinais de exteriorização têm sua causa localizada em aparelhos ou sistemas diferentes e exigem mais atenção do profissional ainda no primeiro contato (relacionar com idade, estado geral, outros sinais etc.). Um exemplo é a presença de cianose labial – observada em crianças sugere doença cardiovascular e em indivíduos adultos doença pulmonar.
Toda hipótese (ou suposição) elaborada será confirmada ou rejeitada, essa é uma premissa básica. As diversas etapas do processo diagnóstico permitem que uma hipótese formulada no primeiro contato, se assim ocorrer, seja testada e se rejeitada o processo elaboração/confirmação/rejeição será retomado quantas vezes forem necessárias até uma decisão clínica.Jamais podemos esquecer que o OLHAR deve estar presente durante todo o
* Médico generalista.
** Consideramos como primeiro contato o momento em que médico e paciente olham-se pela primeira vez. Geralmente este período acontece até o início da anamnese embora o OLHAR permeie todo o ato médico.
[i] Houaiss, A. de Salles, M. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Instituto Houaiss de Lexicografia e Banco de Dados da Língua Portuguesa S/C Ltda. Rio de Janeiro. Objetiva, 2001.
[ii] Penna, C. C. O processo de diagnóstico. Mar/2008. http://caiocpenna.blogspot.com/
[iii] López, M. Laurentys, J.M. Semiologia Médica – 3ª edição. 1990.
[iv] Rey, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Editora Guanabara Koogan S.A. 2003.
domingo, 13 de abril de 2008
quarta-feira, 2 de abril de 2008
SISTEMAS DE APOIO DIAGNÓSTICO - MÉDICOS.
SISTEMAS DE APOIO DIAGNÓSTICO - SAD.
Autor: Caio Cesar Penna *.
Fortaleza/CE – 29 de março de 2008
INTRODUÇÃO
Uma das características do atual estágio de desenvolvimento do conhecimento é a extraordinária capacidade de produção de informações e outra a disponibilização dessas informações em servidores conectados em uma rede de abrangência planetária conhecida como Internet. O fenômeno ocorre praticamente em todas as áreas do conhecimento, inclusive na área médica. Outra característica marcante, fruto do desenvolvimento tecnológico de softwares e equipamentos, é a possibilidade de processar volumes consideráveis de dados armazenados em redes [1].
O ato médico, durante todo o seu acontecer, é um processo de coleta de dados (observação, anamnese, exame físico etc.), que são transformados em informações. Essas informações são processadas na memória do profissional gerando hipóteses de diagnóstico, confirmadas ou rejeitadas, até o momento da consolidação de uma decisão clínica. É um processo dinâmico e permeia todos os momentos do ato médico. Não é rara a revisão ou complementação do diagnóstico durante a fase de tratamento (fase avançada do ato médico), sem configurar erro médico, e sim limitações do próprio conhecimento científico sobre muitas doenças.
O uso da informática, como ferramenta auxiliar na área da Saúde, evoluiu acompanhando o desenvolvimento dos sistemas e da capacidade operacional das máquinas disponíveis (capacidade de armazenar, tempo de processamento, simplificação da interface usuário/máquina etc.). Inicialmente, o computador foi utilizado como uma ferramenta gerencial (transposição de sistemas da área industrial e comercial). Posteriormente são disponibilizados os Sistemas de apoio à decisão (SAD), baseados em metodologias matemáticas e estatísticas, e recentemente os Sistemas especialistas (SE), fruto do desenvolvimento de pesquisas na área de Inteligência artificial (IA) [2].
Uma rápida consulta a trabalhos, acessados via Internet, chama atenção à dificuldade que os profissionais especializados têm para definir IA. Alguns autores citam dez diferentes definições, no mesmo texto, e não definem uma opção pessoal. Decidimos consultar os diversos dicionários de informática “online” disponíveis e escolher uma definição simples, porém suficiente para os nossos propósitos. “Ramo da Informática que se dedica a projetar e programar máquinas capazes de reproduzir habilidades e condutas humanas, como visão, poder de decisão, análise e solução de problemas”.[3] Em relação aos SE há quase um consenso na literatura especializada. “... são sistemas que buscam reproduzir a perícia de um profissional humano numa área específica do conhecimento”. [2]
Os SE surgem com o desenvolvimento da IA e, embora incapazes de aprenderem com a experiência exigindo uma constante atualização da base de conhecimento, constituem, em nossa opinião, a mais importante ferramenta de apoio à decisão clínica, considerando vários aspectos relacionados ao uso em rotinas médicas. Entre outros, menores custos de desenvolvimento e possibilidade de utilização por um número significativo de profissionais, principalmente não especializados. Um exemplo de SAD utilizado rotineiramente e em escala significativa é o programa para diagnóstico de dor abdominal de Dombal, hoje de uso obrigatório nas unidades de pronto atendimento da Inglaterra . [2]
O MÉDICO GENERALISTA, PSF E OS SAD
Segundo o Ministério da Saúde / DATASUS (Período – Jul/2007) no estado do Ceará 2.030 profissionais ocupavam a função de médicos no Programa Saúde da Família. A formação necessária para o desempenho da prática médica no programa exige do profissional, conhecimentos teóricos e práticas que extrapolam o ato clínico. Selecionamos alguns trechos da descrição do trabalho destes profissionais referida na Declaração de 1977 elaborada pelo Grupo de Leeuwenhorst/Holanda: “O médico de família presta cuidados primários personalizados e continuados, a indivíduos, famílias e a uma determinada população, independente de idade, sexo ou afecção. (...) Incluirá e integrará fatores físicos, psicológicos e sociais nas suas considerações sobre saúde e doença, o que se expressará na forma como cuida dos seus pacientes. (...) Reconhecerá que também tem uma responsabilidade com a comunidade”.[4]
Entre outras características da prática médica no PSF, duas são importantes para compreensão da relação médico generalista e SAD. A primeira constitui um dos objetivos básicos do programa: excetuando as unidades de pronto atendimento e pronto socorro, o PSF deve funcionar como a porta de entrada ao sistema de saúde e, quando necessário, o médico será o primeiro contato do paciente (um dos princípios do programa é a multidisciplinaridade da equipe, em muitas ocasiões o primeiro contato ocorre com outro profissional da equipe e não com o médico). A segunda característica a ser considerada diz respeito ao cuidado continuado: embora o PSF tenha (ou pelo menos deveria ter) a sua disposição todo um sistema de atendimento hierarquizado (dependente da complexidade do caso e necessidades do indivíduo), em um determinado momento o paciente retorna à comunidade de origem (uma maioria significativa) e é competência da equipe de saúde do programa o acompanhamento, avaliações periódicas, resolução das intercorrências etc. do mesmo.
Entre todas as competências e práticas necessárias ao exercício do ato médico a elaboração do diagnóstico é considerada uma das etapas mais importantes, mais ainda no profissional que está exercendo funções no PSF. Um diagnóstico errado pode ter graves conseqüências para o paciente (até mesmo a morte), e mesmo a elaboração de uma hipótese diagnóstica não muito bem embasada traz transtornos, principalmente quando gera solicitações de exames complementares ou encaminhamentos especializados desnecessários – desgaste da relação médico/paciente, perda de tempo terapêutico e físico, acréscimo de despesas etc. Observação: o PSF atende a população mais carente da sociedade (muitas vezes desprovida de condições materiais para um simples deslocamento até o local para o qual foi encaminhado), e está inserido em um sistema no qual a demanda por uma consulta especializada pode demorar meses ou mesmo não acontecer.
Em relação ao cuidado continuado o médico do PSF tem que estar atento à dinâmica do processo clínico. É ele quem identifica alterações na evolução do quadro clínico e decide, quando necessário, o retorno do paciente ao especialista ou mudanças na conduta terapêutica.
CONCLUSÃO
O médico do PSF ou o generalista inserido no programa não precisa ser um profissional especializado em uma área clínica (neurologia, ortopedia, endocrinologia etc.), porém são obrigatórios o conhecimento e prática suficientes para o domínio de protocolos (diagnósticos e/ou assistenciais) estabelecidos e disponíveis como consenso por comitês de especialistas respaldados por suas respectivas associações. Não projetamos o uso de protocolos como objetivo fundamental para o exercício da medicina em um programa que exige do profissional prestar “... cuidados primários personalizados e continuados, a indivíduos, famílias e a uma determinada população, independente de idade, sexo ou afecção”. Acreditamos que muito mais importante é acelerar o processo de reavaliação das práticas assistenciais à saúde/doença incluindo a reformulação da grade curricular nas escolas médicas e a ampliação e consolidação dos centros capacitados para promoverem Residência em Medicina de Família e Comunidade (RMFC). Os protocolos (geralmente armazenados na memória dos especialistas) serão ferramentas auxiliares do trabalho médico desde a porta de entrada do sistema e não somente no consultório do especialista. Se disponíveis sob a forma de SAD (informatizados), muito melhor e mais prático.
* Médico generalista.
[1] “Um dado é uma seqüência de símbolos, é um ente totalmente sintático, não envolve semântica como na informação. Os dados podem ser representados com sons, imagens, textos, números e estruturas”.
Professor Imre Simon - MAC 333 - A Revolução Digital e a Sociedade do Conhecimento.
http://www.ime.usp.br/~is/ddt/mac333/aulas/tema-11-24mai99.html
[2] Sigulen, D. Anção, M. S. Ramos, M. P. Leão, B. de F. Sistemas de Apoio à Decisão Médica. Extraído da versão eletrônica (CD) do livro “Atualização Terapêutica – Manual Prático de Diagnóstico e Tratamento”. 1998. http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-med/sad_html/sistema.htm
[3] http://www.dicweb.com/
[4] Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Formação e qualificação do Médico de Família e Comunidade através de Programas de Residência Médica no Brasil, hoje: Considerações, Princípios e estratégias. Maio 2005.
Autor: Caio Cesar Penna *.
Fortaleza/CE – 29 de março de 2008
INTRODUÇÃO
Uma das características do atual estágio de desenvolvimento do conhecimento é a extraordinária capacidade de produção de informações e outra a disponibilização dessas informações em servidores conectados em uma rede de abrangência planetária conhecida como Internet. O fenômeno ocorre praticamente em todas as áreas do conhecimento, inclusive na área médica. Outra característica marcante, fruto do desenvolvimento tecnológico de softwares e equipamentos, é a possibilidade de processar volumes consideráveis de dados armazenados em redes [1].
O ato médico, durante todo o seu acontecer, é um processo de coleta de dados (observação, anamnese, exame físico etc.), que são transformados em informações. Essas informações são processadas na memória do profissional gerando hipóteses de diagnóstico, confirmadas ou rejeitadas, até o momento da consolidação de uma decisão clínica. É um processo dinâmico e permeia todos os momentos do ato médico. Não é rara a revisão ou complementação do diagnóstico durante a fase de tratamento (fase avançada do ato médico), sem configurar erro médico, e sim limitações do próprio conhecimento científico sobre muitas doenças.
O uso da informática, como ferramenta auxiliar na área da Saúde, evoluiu acompanhando o desenvolvimento dos sistemas e da capacidade operacional das máquinas disponíveis (capacidade de armazenar, tempo de processamento, simplificação da interface usuário/máquina etc.). Inicialmente, o computador foi utilizado como uma ferramenta gerencial (transposição de sistemas da área industrial e comercial). Posteriormente são disponibilizados os Sistemas de apoio à decisão (SAD), baseados em metodologias matemáticas e estatísticas, e recentemente os Sistemas especialistas (SE), fruto do desenvolvimento de pesquisas na área de Inteligência artificial (IA) [2].
Uma rápida consulta a trabalhos, acessados via Internet, chama atenção à dificuldade que os profissionais especializados têm para definir IA. Alguns autores citam dez diferentes definições, no mesmo texto, e não definem uma opção pessoal. Decidimos consultar os diversos dicionários de informática “online” disponíveis e escolher uma definição simples, porém suficiente para os nossos propósitos. “Ramo da Informática que se dedica a projetar e programar máquinas capazes de reproduzir habilidades e condutas humanas, como visão, poder de decisão, análise e solução de problemas”.[3] Em relação aos SE há quase um consenso na literatura especializada. “... são sistemas que buscam reproduzir a perícia de um profissional humano numa área específica do conhecimento”. [2]
Os SE surgem com o desenvolvimento da IA e, embora incapazes de aprenderem com a experiência exigindo uma constante atualização da base de conhecimento, constituem, em nossa opinião, a mais importante ferramenta de apoio à decisão clínica, considerando vários aspectos relacionados ao uso em rotinas médicas. Entre outros, menores custos de desenvolvimento e possibilidade de utilização por um número significativo de profissionais, principalmente não especializados. Um exemplo de SAD utilizado rotineiramente e em escala significativa é o programa para diagnóstico de dor abdominal de Dombal, hoje de uso obrigatório nas unidades de pronto atendimento da Inglaterra . [2]
O MÉDICO GENERALISTA, PSF E OS SAD
Segundo o Ministério da Saúde / DATASUS (Período – Jul/2007) no estado do Ceará 2.030 profissionais ocupavam a função de médicos no Programa Saúde da Família. A formação necessária para o desempenho da prática médica no programa exige do profissional, conhecimentos teóricos e práticas que extrapolam o ato clínico. Selecionamos alguns trechos da descrição do trabalho destes profissionais referida na Declaração de 1977 elaborada pelo Grupo de Leeuwenhorst/Holanda: “O médico de família presta cuidados primários personalizados e continuados, a indivíduos, famílias e a uma determinada população, independente de idade, sexo ou afecção. (...) Incluirá e integrará fatores físicos, psicológicos e sociais nas suas considerações sobre saúde e doença, o que se expressará na forma como cuida dos seus pacientes. (...) Reconhecerá que também tem uma responsabilidade com a comunidade”.[4]
Entre outras características da prática médica no PSF, duas são importantes para compreensão da relação médico generalista e SAD. A primeira constitui um dos objetivos básicos do programa: excetuando as unidades de pronto atendimento e pronto socorro, o PSF deve funcionar como a porta de entrada ao sistema de saúde e, quando necessário, o médico será o primeiro contato do paciente (um dos princípios do programa é a multidisciplinaridade da equipe, em muitas ocasiões o primeiro contato ocorre com outro profissional da equipe e não com o médico). A segunda característica a ser considerada diz respeito ao cuidado continuado: embora o PSF tenha (ou pelo menos deveria ter) a sua disposição todo um sistema de atendimento hierarquizado (dependente da complexidade do caso e necessidades do indivíduo), em um determinado momento o paciente retorna à comunidade de origem (uma maioria significativa) e é competência da equipe de saúde do programa o acompanhamento, avaliações periódicas, resolução das intercorrências etc. do mesmo.
Entre todas as competências e práticas necessárias ao exercício do ato médico a elaboração do diagnóstico é considerada uma das etapas mais importantes, mais ainda no profissional que está exercendo funções no PSF. Um diagnóstico errado pode ter graves conseqüências para o paciente (até mesmo a morte), e mesmo a elaboração de uma hipótese diagnóstica não muito bem embasada traz transtornos, principalmente quando gera solicitações de exames complementares ou encaminhamentos especializados desnecessários – desgaste da relação médico/paciente, perda de tempo terapêutico e físico, acréscimo de despesas etc. Observação: o PSF atende a população mais carente da sociedade (muitas vezes desprovida de condições materiais para um simples deslocamento até o local para o qual foi encaminhado), e está inserido em um sistema no qual a demanda por uma consulta especializada pode demorar meses ou mesmo não acontecer.
Em relação ao cuidado continuado o médico do PSF tem que estar atento à dinâmica do processo clínico. É ele quem identifica alterações na evolução do quadro clínico e decide, quando necessário, o retorno do paciente ao especialista ou mudanças na conduta terapêutica.
CONCLUSÃO
O médico do PSF ou o generalista inserido no programa não precisa ser um profissional especializado em uma área clínica (neurologia, ortopedia, endocrinologia etc.), porém são obrigatórios o conhecimento e prática suficientes para o domínio de protocolos (diagnósticos e/ou assistenciais) estabelecidos e disponíveis como consenso por comitês de especialistas respaldados por suas respectivas associações. Não projetamos o uso de protocolos como objetivo fundamental para o exercício da medicina em um programa que exige do profissional prestar “... cuidados primários personalizados e continuados, a indivíduos, famílias e a uma determinada população, independente de idade, sexo ou afecção”. Acreditamos que muito mais importante é acelerar o processo de reavaliação das práticas assistenciais à saúde/doença incluindo a reformulação da grade curricular nas escolas médicas e a ampliação e consolidação dos centros capacitados para promoverem Residência em Medicina de Família e Comunidade (RMFC). Os protocolos (geralmente armazenados na memória dos especialistas) serão ferramentas auxiliares do trabalho médico desde a porta de entrada do sistema e não somente no consultório do especialista. Se disponíveis sob a forma de SAD (informatizados), muito melhor e mais prático.
* Médico generalista.
[1] “Um dado é uma seqüência de símbolos, é um ente totalmente sintático, não envolve semântica como na informação. Os dados podem ser representados com sons, imagens, textos, números e estruturas”.
Professor Imre Simon - MAC 333 - A Revolução Digital e a Sociedade do Conhecimento.
http://www.ime.usp.br/~is/ddt/mac333/aulas/tema-11-24mai99.html
[2] Sigulen, D. Anção, M. S. Ramos, M. P. Leão, B. de F. Sistemas de Apoio à Decisão Médica. Extraído da versão eletrônica (CD) do livro “Atualização Terapêutica – Manual Prático de Diagnóstico e Tratamento”. 1998. http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-med/sad_html/sistema.htm
[3] http://www.dicweb.com/
[4] Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Formação e qualificação do Médico de Família e Comunidade através de Programas de Residência Médica no Brasil, hoje: Considerações, Princípios e estratégias. Maio 2005.
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