O OLHAR.

Autor: Caio Cesar Penna.*
Fortaleza, 13 de abril de 2008.

INTRODUÇÃO.
O “Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa” registra diversas acepções no verbete da palavra olhar. Entre todas, selecionamos uma que consideramos significativa para a compreensão do assunto a ser abordado: “4 t.d., t.i. observar atentamente; examinar, sondar áa cartomante olhava as cartas uma a umañ áolhava para o seu rosto, na ânsia de decifrar-lhe a almañ”.[i]
Em artigo anterior,[ii] abordamos de forma bastante simples a elaboração do diagnóstico clínico enfatizando a importância do primeiro contato** com o paciente para todo o processo do ato médico. Ressaltamos também que a prática de OLHAR o paciente no momento que antecede a anamnese (primeiro momento do processo na divisão didática clássica – anamnese, exame físico e se necessário exames complementares) permite, em muitos casos, iniciar a elaboração de uma hipótese de diagnóstico.
Todos os dados e informações referidas nesse artigo fazem parte do corpo de conhecimento armazenado na memória do profissional. São conhecimentos adquiridos no período de formação acadêmica e especialização, em livros e revistas científicas e no cotidiano do exercício profissional.
Nesse artigo abordamos alguns exemplos de alterações ou sinais exteriores que observados no paciente ativam (ou deveriam ativar) o processo de elaboração de uma hipótese de diagnóstico clínico já no primeiro contato. Nosso objetivo é relembrar a importância da prática do OLHAR no ato médico. Prática esta um tanto esquecida por nós profissionais da saúde e que tem várias explicações algumas justificadas outras não – em nossa opinião. O paciente, ao contrário, em função da facilidade de acesso às informações e noticiários médicos vem aumentado significativamente a capacidade de OLHAR o médico – o que é muito bom.

OLHANDO.
A marcha. Observando a marcha do paciente “... podemos ter uma idéia geral de sua força muscular, da coordenação dos movimentos, do equilíbrio e dos movimentos conjugados.” [iii] A marcha é um processo complexo que envolve articulações, músculos, centro de gravidade, sistema nervoso periférico e central, centros de controle do equilíbrio etc. Pode estar modificada por alteração congênita ou adquirida. Entre as alterações adquiridas, aquelas acompanhadas de dor (traumatismos, infecções etc.) são muito freqüentes – geralmente a largura do passo diminui e o tronco é desviado para o lado oposto (marcha antálgica). A marcha parética presente nas neuropatias periféricas (pode aparecer em portadores de hanseníase) caracteriza-se pelo arrastar das pontas dos pés e elevação do joelho acima do normal. Na marcha atáxica (geralmente portadores de lesões nos cordões posteriores da coluna) o paciente eleva os pés mais do que o necessário e bate fortemente o calcâneo no chão em movimentos grosseiros. Na marcha do parksoniano observamos em sua fase avançada: pequenos passos, semiflexão dos MsSs que não oscilam, tremores das mãos e tronco projetado para frente.
A fácies. Em patologia é o “Nome que se dá às diferentes expressões ou aspectos da face, condicionadas pelas modificações que nela imprimem certas doenças;...” [iv]. A observação do conjunto fácies vem perdendo espaço na semiologia moderna. Avanços científicos, universalização do atendimento médico (criação do SUS e implantação do PSF) e algumas discretas mudanças no perfil sócio-econômico da população brasileira possibilitam o início precoce de terapias que impedem a evolução do quadro patológico ao ponto de ocasionar mudanças significativas da fisionomia. Algumas fácies relativamente comuns em um passado muito próximo, atualmente são raras ou não se apresentam em sua forma clássica tais como: leonina (lábios e nariz grossos e ausência ou rarefação de supercílios – mais freqüente em portadores de hanseníase); hipertireoidéia (exoftalmia, expressão de espanto, pescoço aumentado de volume – característica dos portadores de bócio difuso com hipertireoidismo); cushingóide (rosto em “lua cheia” – presente na hiperplasia do córtex supra-renal primária ou secundária ou iatrogênica pelo uso de corticóides) etc. Outras permanecem: em máscara (expressão facial fixa, boca entreaberta, fendas palpebrais aumentadas – portadores da doença de Parkinson); assimétrica (na paralisia facial periférica); alcoólica (face macilenta – síndrome de dependência do álcool); mongolóide (síndrome de Down) etc. A observação da fácies permite ainda, em muitos casos, uma avaliação inicial do estado emocional e mental do paciente: ansiedade, depressão, indiferença, idiotia etc.
A face. Muitas patologias apresentam exteriorizações na face ou em órgãos e estruturas localizadas na cabeça, perceptíveis ao primeiro contato. Patologia dermatológica (tumores, micoses, verrugas, viroses); cardiovascular, pulmonar (cianose labial); alteração hepática, hematológica (pele e esclera amareladas – icterícia); processo infeccioso ou inflamatório sem infecção (tumefação – parotidite, abscesso periodontal; vermelhidão e secreção conjuntival – conjuntivite); hematológico (mucosas hipocoradas – anemia); estado de hidratação (mucosas secas e olhos deprimidos – desidratação) etc.

COMENTÁRIOS.
Muitos desses sinais de exteriorização têm sua causa localizada em aparelhos ou sistemas diferentes e exigem mais atenção do profissional ainda no primeiro contato (relacionar com idade, estado geral, outros sinais etc.). Um exemplo é a presença de cianose labial – observada em crianças sugere doença cardiovascular e em indivíduos adultos doença pulmonar.
Toda hipótese (ou suposição) elaborada será confirmada ou rejeitada, essa é uma premissa básica. As diversas etapas do processo diagnóstico permitem que uma hipótese formulada no primeiro contato, se assim ocorrer, seja testada e se rejeitada o processo elaboração/confirmação/rejeição será retomado quantas vezes forem necessárias até uma decisão clínica.Jamais podemos esquecer que o OLHAR deve estar presente durante todo o
* Médico generalista.
** Consideramos como primeiro contato o momento em que médico e paciente olham-se pela primeira vez. Geralmente este período acontece até o início da anamnese embora o OLHAR permeie todo o ato médico.
[i] Houaiss, A. de Salles, M. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Instituto Houaiss de Lexicografia e Banco de Dados da Língua Portuguesa S/C Ltda. Rio de Janeiro. Objetiva, 2001.
[ii] Penna, C. C. O processo de diagnóstico. Mar/2008. http://caiocpenna.blogspot.com/
[iii] López, M. Laurentys, J.M. Semiologia Médica – 3ª edição. 1990.
[iv] Rey, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Editora Guanabara Koogan S.A. 2003.